Bei der zahnmedizinischen Versorgung kommt es immer wieder zum Streit mit den gesetzlichen Krankenkassen bezĂŒglich der KostenĂŒbernahme. Nach zwei rechtskrĂ€ftigen Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27.06.2017 dĂŒrfen sich die Krankenkassen bei der Beurteilung der Leistungspflicht nur auf Gutachten des Medizinischen Diensts der Krankenkasse (MDK) stĂŒtzen und können nicht beliebig einen Gutachter auswĂ€hlen (Az.: L 5 KR 170/15 und L 5 KR 260/16).
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Im ersten Fall litt ein Kind unter einer schweren Zahnfehlstellung. Die beantragte kieferorthopĂ€dische Behandlung lehnte die Krankenkasse nach einem Gutachten der KassenĂ€rztlichen Vereinigung ab ohne den MDK mit einem Gutachten zu beauftragen. Erst ein Jahr spĂ€ter wurde die Behandlung aufgrund eines geĂ€nderten Antrags bewilligt. Da das Kind in diesem Zeitraum unter schweren Schmerzen gelitten hatte, mussten bereits einige ZĂ€hne gezogen werden. Die Klage auf Schmerzensgeld war erfolgreich. Das Sozialgericht beauftrage einen SachverstĂ€ndigen, dessen ausfĂŒhrliches Gutachten belegte, dass die kieferorthopĂ€dische Behandlung von Anfang an indiziert gewesen wĂ€re.
Im zweiten Fall hatte eine gesetzlich Krankenversicherte eine Implantatversorgung beantragt. Eine anderweitige Prothesenversorgung sei aufgrund von Mundtrockenheit nach einer Tumorbehandlung nicht möglich. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt und lehnte aufgrund seines Gutachtens, das nur etwa eine DIN-A-4-Seite lang war, die Behandlung ab. In der Zwischenzeit waren bereits sieben Wochen vergangen. Die Krankenkasse hatte die Versicherte ĂŒber einen Grund fĂŒr die Verzögerung nicht informiert.
Das Bayerisches Landessozialgericht entschied in beiden FĂ€llen, dass die Krankenkassen allein dem MDK mit einem Gutachten zur PrĂŒfung der Leistungspflicht hĂ€tten beauftragen dĂŒrfen. Die Beauftragung eines anderen Gutachters sei rechtswidrig. Zudem könne sich eine Krankenkasse auch nicht auf eine lĂ€ngere Entscheidungsfrist berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise einen anderen Gutachter beauftrage.
âWird eine zahnmedizinische Leistung bei der Krankenkasse beantragt, muss diese von Gesetzes wegen innerhalb einer Frist von drei Wochen entscheiden. Patienten mĂŒssen sich also nicht ewig hinhalten lassen. AuĂerdem mĂŒssen weder sie noch die behandelnden ZahnĂ€rzte jedes Gutachten akzeptieren. Die Krankenkassen mĂŒssen den MDK beauftragen. Geschieht dies nicht und die Entscheidungsfrist von drei Wochen wird ĂŒberzogen, gilt die Behandlung als genehmigtâ, erklĂ€rt Rechtsanwalt Jens Schulte-Bromby, Partner der Kanzlei AJT und dort Ansprechpartner fĂŒr Medizinrecht.
